Žádost o nadlimitní pojištění

Místo odeslání - odesílatel
Firma:	*
Ulice:	*
Město:	*
PSČ:
Stát:	*

Místo určení - příjemce
Firma:	*
Ulice:	*
Město:	*
PSČ:
Stát:	*

Kontakt na zadavatele
Jméno:	*
Telefon:	*
E-mail:	*

Ostatní informace
Datum odeslání zásilky:	*
Váha zásilky v kg:	*
Číslo zásilky (pokud je známo):
Hodnota zboží včetně měny:	CZK EUR USD GBP AUD BRL BGN CNY DKK PHP HKD HRK INR IDR ILS JPY ZAR KRW CAD LTL LVL HUF MYR MXN XDR NOK NZD PLN RON RUB SGD SEK CHF THB TRY *
Druh přepravovaného zboží:	*

Potvrzujeme, že jsme se seznámili se Všeobecnými obchodními podmínkami společnosti Geis Parcel CZ s.r.o. a souhlasíme s nimi. Námi uvedené údaje jsou správné, zásilka splňuje svými rozměry a hmotností limity v tomto dokumentu uvedené a není vzhledem ke své povaze z přepravy vyloučena.*

Pole označená hvězdičkou (*) jsou povinná.